L'Infertilité / Qu'est ce que l'aide médicale à la procréation ?
Qu'est ce que l'aide médicale à la procréation (AMP)?
L'aide médicale à la procréation (AMP) permet à un couple infertile d'obtenir une grossesse par différentes techniques basées sur la manipulation des gamètes* :
*cellules reproductrices : les spermatozoïdes chez l'homme et l'ovule chez la femme
Le bilan "de base" du couple infertile et législation
Avant toute technique d'Aide Médicale à la Procréation (AMP), il est indispensable d'effectuer un bilan d’infertilité complet du couple stérile.
Ce bilan contient :
- un bilan clinique et d'imagerie de la patiente : examen utérin et tubulaire (hystérosalpingographie, pour vérifier la perméabilité des trompes utérines, frottis cervico-vaginal, échographie pelvienne...)
- un bilan hormonal de la patiente, pour élaborer le diagnostic précis du trouble de l’ovulation et déterminer si la réserve ovarienne est suffisante (FSH, LH Oestradiol, AMH, prolactinémie...).
- les sérologies de la patiente et de son conjoint : HIV, syphilis, hépatite B et C, toxoplasmose, rubéole (indispensable avant toute procédure d'AMP).
- un spermogramme du conjoint, voir un caryotype si detection d'anomalie sévère
- un test de Hühner (test post coïtal). non systématique, plus fréquemment pratiqué en deuxième intention.
Légalement, les techniques d'AMP sont réglementée par la loi de Bioethique de 2004 et ne sont possible que chez les couples vivants, en âge de procréer, mariés ou en mesure d'apporter la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans. Des justificatifs seront souvent demandés par les centres pratiquant les insémination intra-utérine et les FIV.
L'induction simple de l'ovulation
Il s'agit de la technique la plus simple de traitement contre l'infertilité que l'on appelle aussi "stimulation de l'ovulation"
On prescrit à la patiente un traitement médicamenteux qui a pour but qu’une ovulation réapparaisse : on induit une ovulation. En effet, l'absence d'ovulation est une des raisons les plus fréquemment rencontrées lors d'un désir de grossesse non assouvi.
Ces médicaments inducteurs d'ovulation existent sous forme de comprimés (ex: Clomid) ou sous forme d’injections (ex: Gonal, Puregon...).
L'insémination intra-utérine
L'insémination intra-utérine, c'est l'injection d'une préparation de sperme dans la cavité utérine. Il peut s'agir du sperme :
- du conjoint : on parle alors de d'insémination utérine avec le sperme du conjoint dite IAC
- d'un donneur : on parle alors de d'insémination utérine avec le sperme de donneur dite IAD
Par cette technique, on favorise la rencontre spermatozoïde/ovule directement dans les voies génitales féminines
L'insémination intra-utérine se déroule en 3 étapes:
- D'abord la patiente subit un traitement inducteur de l'ovulation (voir question ci dessus)
- Ensuite on déclenche l'ovulation quand la taille et la maturité du ou des follicules (maximum 2) induits à l'étape précédente est jugée optimale. On parle de "follicule(s) mature(s)".
- Enfin, on effectue l'insémination intra-utérine de sperme 36 à 48 heures après le déclenchement de l'ovulation. Cette insémination s'effectue à l'aide d'un catheter placé dans la cavité utérine de la patiente installée en position gynécologique.
NB : L'assurance maladie prend en charge à 100% 6 tentatives d'insémination intra-utérine. Généralement, à l'issu de la 6ème tentative infructueuse, on essaye une autre technique d'AMP.
La fécondation in-vitro "simple"
La technique de la fécondation in-vitro consiste à reproduire en laboratoire les premières étapes de la vie de l'embryon (de la fécondation aux premières division cellulaire) plutôt que dans l'appareil génital féminin.
Cette technique est utilisée lorsque le couple désirant un enfant rencontre les problèmes suivants:
- infertilité féminine : complications dues a une salpingite, antécédent de grossesse extra-utérine...
- infertilité masculine : anomalie sévère du sperme (on récupère les spermatozoides les plus mobiles)
- infertilité inexpliquée ou echéc des inséminations intra-utérines
La fécondation in-vitro "simple" se déroule en plusieurs étapes :
- l'induction de l'ovulation : par injections sous cutanées de médicaments on stimule les ovaires pour obtenir un maximum de follicules.
- le déclenchement de l'ovulation : par injection médicamenteuse quand le nombre et la taille des follicules est optimum.
- la ponction des follicules : 36 heures après le déclenchement de l'ovulation, on récupère les follicules par voie vaginale, au bloc opératoire sous anesthésie générale.
- la fécondation in-vitro : en laboratoire, le jour même de la ponction, on met en présence chaque ovocyte avec le sperme (précédemment décongelé ou recueilli par masturbation et traité pour obtenir les spermatozoïdes les plus mobiles).
- l'observation sous microscope : pendant les premières 24 heures, on observe si la fécondation a bien lieu. Si tel est le cas, on surveille les premières étapes de la division cellulaire (48h après la FIV)
- le transfert d'embryon dans la cavité utérine : elle s'effectue à l'aide d'un catheter placé dans la cavité utérine de la patiente installée en position gynécologique.
- le dosage de Béta HCG : 15 jours après le transfert pour affirmer ou infirmer le début de grossesse
NB : L'assurance maladie prend en charge à 100% 4 tentatives de FIV
La fécondation in-vitro par ICSI
Cette méthode se distingue de la précédente car au lieu de laisser faire "naturellement dans une éprouvette" la rencontre entre l'ovocyte de la future mère et le sperme du géniteur puis d'attendre la fécondation, on injecte directement un spermatozoïde dans l'ovocyte pour réaliser "manuellement" cette fécondation.
La fécondation in-vitro par ICSI est réalisée lorsque :
- l'infertilité est d'origine masculine : manque de mobilité ou de puissance des spermatozoîdes
- la FIV "classique" a échoué
Les étapes de la fécondation in-vitro par ICSI :
- le recueil des spermatozoïdes : par masturbation ou biopsie testiculaire
- l'induction de l'ovulation : par injections sous cutanées de médicaments, on stimule les ovaires pour obtenir un maximum de follicules.
- le déclenchement de l'ovulation : par injection médicamenteuse quand le nombre, la taille et la maturité des follicules est optimum.
- la ponction des follicules : 36 heures après le déclenchement de l'ovulation, on récupère les follicules par voie vaginale, au bloc opératoire sous anesthésie générale.
- l'injection directe d'un spermatozoïde dans le cytoplasme ovocytaire (dans l'ovocyte)
- l'observation sous microscope : on surveille les premières étapes de la division cellulaire (48h après après l'injection du spermatozoïde dans l'ovocyte)
- le transfert d'embryon dans la cavité utérine : elle s'effectue à l'aide d'un catheter placé dans la cavité utérine de la patiente installée en position gynécologique.
- le dosage de Béta HCG : 15 jours après le transfert pour affirmer ou infirmer le début de grossesse
Existe-t-il un age limite pour consulter ?
Sur le plan médical, il n'existe pas en soit de règles limitant à un age précis une prise en charge en Aide Médicale à la Procréation (AMP) par un médecin.
Cependant, un bon état de santé de la patiente, évalué par le médecin responsable, est un préalable indispensable avant d'envisager une AMP.
ll ne s'agit pas de mettre en danger ni la vie de la patiente pendant les traitements de son infertilité et une éventuelle grossesse, ni celle du futur enfant à naitre durant une grossesse.
Sur le plan biologique, la persistance de l'utérus de la patiente est l'élément indispensable permettant d'envisager une prise en charge en AMP.
Les patientes ayant subit une hystérectomie ne peuvent donc avoir recours à l'aide médicale à la procréation et doivent se tourner vers une procédure d'adoption.
Au contraire, l'absence de spermatozoïdes chez le conjoint, comme l'absence d'ovulation chez la patiente ne contre-indiquent absolument pas une prise en charge en AMP (uniquement si la patiente est toujours porteuse de son utérus).
Sur le plan administratif, les bilans et tous les soins associés à l'AMP peuvent être pris en charge à 100 % jusqu'au 43e anniversaire de la femme, sous accord préalable de la sécurité sociale.
La procédure d'AMP pris en charge à 100 % comprend alors:
• l'ensemble des bilans cliniques, biologiques et d'imagerie nécessaires (hystérographie, hystéroscopie, échographies)
• une seule insémination artificielle par cycle, avec un maximum de six pour obtenir une grossesse ;
• suivie de quatre tentatives de fécondation in vitro pour obtenir une grossesse (en cas d'échec des inséminations).
Cette prise en charge doit être organisée par le médecin responsable de la procédure d'AMP en partenariat avec l'assurance maladie.
Rédacteur : docteur Romain GUILHERME
Mise à jour le 11 février 2015
Références Bibliographiques:
- Gynécologie, obstétrique, nouvelle édition 2006/2007 - ECN - B. Courbière et X. Carcopino- Edition Vernazobres-Grego
- J.R Zorn et al., Stérilité du couple, 2005, 2ème édition, Abrégés Masson.
- F. Olivennes et al., Assistance Médicale à la Procréation, 2006, 3ème édition, Abrégés Masson.
- J.C Emperaire, Gynécologie Endocrinienne du Praticien, 2007, 6ème édition, Editions Frison-Roche.
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